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Ansprechpartner:

Name, Vorname:
Geburtsdatum (TT/MM/YY):
Anschrift:
Telefonnummer - Privat:
Telefonnummer - Mobil:
Telefonnummer - Geschäftlich:
E-Mail-Adresse:
Verwandtschaftsgrad mit dem Patienten:

Zu betreuenden Person:

Name, Vorname:
Geburtsdatum (TT/MM/YY):
Anschrift:
Telefonnummer - Privat:
Telefonnummer - Mobil:
Gewicht/Größe:
Wohnt der Patient alleine:
janeinBei "nein", bitte um konkrete Beschreibung
Bitte um eine kurze Darstellung des Patientenzustandes (Liegen Erkrankungen vor, wenn ja, welche: etc…):

Pflegestufe:

Keine:Wenn ja, welche:1. 2. 3. beantragt:1. 2. 3. Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst:
janeinWie oft täglich:
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden:
janein

Verständigungsprobleme

Sprache: Hörvermögen: Sehkraft: Hilfsmittel:

Orientierung

Zeitlich: Örtlich: Persönlich:

Mobilität:

selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im RollstuhlbettlägerigHilfsmittel:Treppensteigen
selbstständigmit Unterstützungnicht möglich

Baden / Duschen:

selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftigHilfsmittel:

Körperpflege:

Gesicht: Mundpflege/ Zahnprothese: Oberkörper: Gesäß/ Beine: Intimpflege: Haare kämmen/ Waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege:

Kleine Toilette:

Kontinentteilweise inkontinent (z.B. nachts)inkontinentHilfsmittel:

Große Toilette:

Kontinentteilweise inkontinent (z.B. nachts)inkontinentHilfsmittel:

An-/auskleiden:

Selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Nahrungsaufnahhme:

Selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Diät:

KeineJa, welche

Schlafverhalten:

Keine Problemesporadisches AufwachenSchlaf-/Wachrhythmus gestörtWie oft steht der Patient jede Nacht auf?
1 Mal2-3 Malmehr als 3 Malbekommt Schlafmittel
KeineJa

Aktuelle Therapien:

KeineKrankengymnastikLogopädiesonstige
Beschreiben Sie bitte die Gewohnheiten und Charakterzüge der zu betreuenden Person?

nächst: Anforderungen und Rahmenbedingungen an das Personal

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